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              醫療反腐落馬的很多都是院長,李玲:若制度不變,新上來的還會這樣

              燕眉藍
              導讀 專訪李玲北京大學中國健康發展研究中心主任李玲:其實我在美國最早是做宏觀經濟研究的,但是你打開美國的數據表,一下就發現什么問題?美國...

              專訪李玲

              北京大學中國健康發展研究中心主任

              李玲:其實我在美國最早是做宏觀經濟研究的,但是你打開美國的數據表,一下就發現什么問題?美國政府最大的財政支出是在醫療上,是軍費的兩倍,拖垮了美國。所以我就從那開始研究衛生,專注在研究健康這個領域。這個領域它特別有意思的是,它好像又需要市場的激勵機制,但是,它又是市場最失靈的領域。也就是說單純靠錢是搞不定健康的,也就是我們今天的結果——今天中國的人均預期壽命已經超過美國,我們是78.2歲,美國是76歲,但是美國的人均醫療費用是12750美元,超過我們的人均GDP。

              2023醫改新政

              “老百姓其實是把對醫改的不滿

              發泄到了任何一個政策的變動”

              2023年1月開始,中國醫保改革新政在內地26個省市逐步落實,改革包括:個人賬戶約2/3劃撥到社會統籌基金;實行家庭共濟;提高門診報銷比例等。

              吳小莉:個人賬戶變化約2/3劃撥為社會統籌基金,所以很多人覺得自己可以用的錢少了,也有一些吐槽的聲音,您怎么看這樣子的改革?

              李玲:我們國家現在醫保就是兩大塊:職工醫保和城鄉居民醫保。我們現在14億人口,10億人是城鄉居民醫保,職工醫保只有3億6左右,只有職工醫保有個人賬戶,職工醫保分為個人賬戶和統籌基金,城鄉居民醫保只設統籌基金。醫保的功能,其實就是把大家的錢集中起來,給真正需要救助的人,那其實是少數人。分到每個人的賬戶上,就發現什么?個人賬戶沉淀非常多。所謂“沉淀”就是積攢在那、沒有花的錢,它就缺乏了社會供給的功能。所以醫保局成立以后,做了很多的改革,比如集采、飛行檢查、個人賬戶改革等,這其實都是為了能讓我們醫保制度發揮更好的功效。

              吳小莉:很多人可能覺得,以前我到藥房去買藥就能解決的問題,現在我為了報銷,要到門診去,反而要去醫院,很麻煩,甚至我的支出會更多。

              李玲:其實最開始北上廣深已經推這個政策,似乎并沒有問題,后來有問題的其實是武漢,武漢出現了老百姓的抱怨比較多 ,那現在應該問題基本都解決了?,F在他也可以繼續從藥店刷醫??ㄙI藥。而且其實到醫院門診去開藥有一個好處,特別是對于老人,有大量常見病、多發病的藥,現在都是集采的,非常便宜,比藥店應該便宜。

              吳小莉:那后來做了什么樣的改變,使得這樣的抱怨結束了?

              李玲:其實更多的還是跟老百姓宣傳改革的政策。武漢出現的抱怨,可能并不完全是針對這個政策平移給他們帶來的福利下降;其實抱怨的人都是老人,應該說加大門診報銷,這對他們是有好處的,因為他們是用醫療資源多的這一部分人。我覺得他們的抱怨,可能不單純是針對這項改革,老百姓其實是把對醫改的不滿,發泄到了任何一個政策的變動。

              “我們國家這些年的醫改

              老是在‘術’上面改

              一直沒有改到‘道’上”

              2023年10月19日,中國國家衛健委舉行新聞發布會,介紹公立醫院改革發展舉措,其中包括:推進國家醫學中心建設;推進國家和省級區域醫療中心建設;推動遠程醫療、建立互聯網醫院等。

              吳小莉:您現在怎么看這一次的改革措施?

              李玲:我個人認為我們國家這些年的醫改,老是在“術”上面改,沒改到“道”上。因為“道”上,就是醫院要回歸公益性,公益性不是醫院想回歸就可以回歸的,在我們沒有解決醫院生存發展問題的時候,醫院還是要創收,所有這些政策下去,比如遠程醫療、醫學中心,這些都加劇它的成本,它要更多的創收。比如遠程醫療一定要信息化這一套吧,國家給它撥錢建信息化了嗎?區域醫療中心,建這個中心要花多少錢?國家給的錢是微乎其微的,財政給醫院的直接撥款不到10%,也就是說90%,它要靠自己去創收。

              吳小莉:但是必須建起來,因為這是一個KPI。

              李玲:對,但是我們就會建出更多需要更創收的醫院,所以醫保會“穿”得更快。這也就是我們這些年,所有改革政策完了以后,我們整體的報銷比例沒有上升。比如我們的居民醫保,從最開始老百姓交10元,政府出20元,到現在,政府出640元,老百姓大概出380元左右,但是,我們的報銷比例其實一直就在50%左右。全民醫保有不同的維度:第一,不是人人有一點就行;第二,報銷目錄有多長?我們現在的報銷目錄很短的,大量的救命藥不在目錄中。從2019年到現在,已經有很大的進步,因為集采和醫保談判,把一些救命的藥、過去治癌癥的藥、過去不報的放進來了,但還是杯水車薪。即使報了,新農合和城鄉居民醫保,還是在50%左右,一半還要自己付。比如現在一個癌癥的治療,沒有四五十萬、五六十萬塊錢是搞不定的,你叫一個普通老百姓一下拿出幾十萬出來,他拿得出來嗎?

              吳小莉:您的理念一直是:醫療應該是公益的,應該是政府主導的,應該是財政覆蓋的。2009年之后的醫改,也確實放入了這個理念。但就像您說的,到現在大家還是覺得看病難、看病貴。方向既然對了,為什么就到不了那個理想的彼岸呢?

              李玲:謝謝您問這么好的問題,這個真的說來話長。其實醫療衛生制度,是現代化國家才有的制度,能用越少的錢,解決老百姓醫療保障問題,這國家就有競爭力。舉目望去,發達國家相對是比較好地解決這個問題的,除了美國以外,美國是例外。而我們中國,其實新中國成立以后的前30年,中國是創造了全世界的榜樣,就是作為一個貧窮落后的發展中國家,用極低的成本,解決了老百姓的基本醫療。所以那個時候世界衛生組織講,中國醫療衛生的三大法寶:第一,三級預防保健網,就是我們形成了縣、鄉、村一體化的三級預防保健網;第二,赤腳醫生,這是中國人的原創;第三,合作醫療。這是中國醫療衛生的三大法寶。

              但是改革開放以后,因為當時財政的困難,所以就讓醫院去創收了,在這個創收充分調動市場機制的過程中,我們也非常有收獲,我們的醫院得到了極大的發展?,F在中國不要說北上廣這些醫院,任何一個省會城市的醫院,都是趕英超美的。像我們北大的一個校醫院,我覺得到國外大概都是它們相當好的級別的醫院。但是反過來,我們確實走的是美國的路,就是在醫療技術水平等各方面極大提升的過程中,費用的上升遠遠超過了我們GDP的增長。我們1978年的時候,全國的醫療總費用是100億人民幣,到現在我們已經超過8萬億人民幣,40年漲了800倍。

              吳小莉:財政支出去支持這么龐大的一個醫療體系,可能現階段也有難度。

              李玲:沒有難度,完全可以。已經不是錢的問題了。如果按我們現在這樣,各方財政的錢、醫保的錢、老百姓的錢投進去,它就是個無底洞,就像美國,多少錢投進去,它都是個大漏斗,各方把它分掉了。

              醫藥反腐只是手段

              不是目的

              最終還是要變革體制機制

              2023年5月起,中國內地掀起了一輪聲勢浩大的醫藥反腐風暴。根據最新數據,已經有近200位醫院院長、書記落馬。

              吳小莉:這次這么浩大的醫療體系反腐,是真的看到了什么?遇到了什么?

              李玲:這次反腐風暴如此之強烈,是國家紀委在牽頭,而且是各部門協同作戰的結果。我們這么多年,可以說已經形成很多潛規則,使得我們很多醫生已經在這樣的一個潛規則上運轉,把不正常變成正常。就是我們剛剛說的,流通領域造成了很多的腐敗,就是大概1塊錢的藥,到老百姓手上會變成100塊。

              吳小莉:在2017年9月,藥品加成就取消了,衛健委當時就說,以藥補醫的時代過去了。

              李玲:從這次反腐風暴你也看到,以藥補醫沒有出去,大量的腐敗就是從藥里面產生的。因為你那個15%藥品加成是明面上的,醫院在藥里面得到的遠遠不是那15%,還有醫生。

              吳小莉:醫藥要真的完全分家,在國外是什么情況?

              李玲:分不開,醫和藥肯定要合在一起,因為醫生沒有藥,他怎么給你治???分開的是利益。

              吳小莉:現在落馬的很多都是院長,院長落馬了,有機會改善這個土壤嗎?

              李玲:如果我們的制度不變,新上來一個他還會這樣,因為他一樣的還是要生存。反腐只是手段,不是目的,而且我覺得應該盡可能保護我們的大部分醫務人員。通過這次反腐,我們應該把體制、機制變革出來,還我們的醫院和醫生,一個清朗的土壤和天空。

              福建三明市成為醫改典范

              激勵制度下,醫生最高年薪可達60-80w

              怎么做到?

              吳小莉:三明在改革初期的時候,也有各種傳言或網絡上的說法,當然可能是各個利益鏈的水軍,就說,你看這個只能用不好的藥,或者說好多醫生走了等等。您自己去考察的時候,究竟是什么情況?

              李玲:三明醫改從2012年開始,到現在已經10年了,每年我都去,有時都不止去一次。很多其實是外面黑它,它的醫生工資是年薪制,它叫全員目標年薪制、年薪計算工分制。它充分利用市場機制,搭建了一個信息平臺,22家醫院在一個平臺上競爭,所有醫生的工作量其實數字化了,大家都看得到,而且動態評比,并有同行在監管,真正的好醫生,在三明工資現在已經非常高,年薪60萬到80萬。

              吳小莉:60萬到80萬,以世界來說,是什么水平?

              李玲:三明醫改的操盤手叫詹積富,他是一個廳局級干部,他的年薪是20多萬,醫生工資是他的兩三倍。

              吳小莉:那還有人說,醫生有離開的?

              李玲:三明如果沒有改,離開的更多。三明是傳統的老工業城市,后來改革開放以后,這些企業都倒閉,年輕人都往外走,它旁邊就是福州和廈門,那邊收入又高,發展空間又大。如果沒有改,走的人更多,反而是它改了以后,其實從外面吸引了很多醫生來。

              三明醫改為什么難復制?

              難在打破了太多利益

              背后推動醫改的干部,頂住了一層層調查

              吳小莉:那為什么有人說三明這個制度改革,是無法復制到全國的?

              李玲:因為它難就難在打破了太多的利益。詹積富是個例外就是因為,你要知道他經受了多少人一輪一輪告他的信,雪片一樣告他的信,一輪一輪地查他。我覺得我們中國很多干部,都有中國傳統文人的情懷,就是為官一任、造福一方,他們也知道問題在哪,他們也想改,但是常常一改觸動了利益,他自己先亡了。

              吳小莉:所以三明醫改經過這樣的風風雨雨,終于在2021年的時候迎來了總書記。

              李玲:我覺得三明醫改現在得到最高層的肯定,尤其是在2021年,非常有意義的是在于什么?因為2020年在疫情期間,全國的醫生都奮戰在一線,保護人民健康,一下子門診量、住院量大幅下降,所以全國的醫院都虧損,無論公的私的都虧損,而三明可以說是全國碩果僅存的,醫生收入和醫院收入是上升的。

              吳小莉:而且他們是有保障的。

              李玲:不僅有保障,收入也是上升的,原因就是它其實是把公平性、效率融合在一起。因為我們都很怕,你給他年薪他不干了,他躺平了。其實沒有,三明是數字化的考核,而且在這個基礎上,它又進了一步,把縣鄉村一體化??倳浫サ牟痪褪巧晨h總醫院嘛,就是沙縣醫院、沙縣中醫院、下面鎮上的醫院、下面村里的醫院,全部打包變成一家,一個共同體,我稱它叫健康共同體。比如沙縣30萬人口左右,醫保就按30萬人預付給你了,你把老百姓的健康給管好了,讓他少得病、少得大病,省下來錢都是你的。實際上是用極少的資金,就可以撬動整個健康保障體系。

              吳小莉:這完全是不同的邏輯。

              李玲:對,所以三明老百姓的人均預期壽命現在到82歲,遠遠超過全國、超過福建省。

              吳小莉:那一次習近平總書記考察了之后,要大家好好地觀摩和學習去推廣,目前有沒有一些進展?

              李玲:要在全國推,但是小有遺憾,因為現在推的還是衛健委。醫改是改政府,衛健委改不了,其實是讓各級政府去主導,比如說一個市、一個省,讓省長、省委書記或者市長、市委書記去主導,才能學三明模式,詹積富當年搞醫改就是市委市政府。

              吳小莉:他是副市長。

              李玲:對。因為衛健委體系它能管的就是醫院,它如果去改醫院,醫院的收入下降了,醫院不就活不下去了嗎?它把醫院改了,說你少開藥少檢查,不就便宜醫保了嗎?醫保跟醫院不是一家。我們現在全國范圍內,醫保、醫療、醫藥是各唱各的號、各吹各的調,它們是在博弈中。

              三年疫情給醫改

              帶來了怎樣的方向?

              吳小莉:您說“非典”給中國醫改一個新方向,那您覺得這一次疫情,又給中國的醫改,會帶來什么樣方向的不同?

              李玲:我覺得這三年可以說真正在往我們希望的醫療體系走。因為中國如此幅員廣闊,過去,無論是醫保、醫療,其實都是和戶口連在一起的,盡管有異地報銷,但也有很多門檻和報銷比例的限制。只有在疫情期間,第一次,中華人民的國民,得到了公平的醫療待遇,這是了不得的,可以說中國幾千年歷史上沒有過的。

              吳小莉:也有人在問,我們現在醫保缺口和三年疫情的核酸檢測和疫苗接種,有沒有關系?

              李玲:我們講正面的就是,我們絕大部分時間做的是非常對的??挂弋吘惯_到了一個類似準戰爭的狀態,而且沒有花多少錢。其實我們2022年后面,有點沒有及時調整政策,對不對?就是有點過度,浪費了一點錢,但是我們靠規模優勢,其實是極大控制了成本?,F在你去美國做一次核酸,還要200多美元,我們大概10個人一管核酸檢測,一塊錢都不到。當然也是有浪費,但是靠國產的核酸檢測手段,配套上醫保和財政買單,其實我們總體來說,收益還是大于成本的。

              我覺得基本上這三年,體現的就是我們這些年改革的成效。你看我們的救治水平,包括我們做CT、做核磁的便捷程度世界第一。

              吳小莉:這個可能是市場化的結果,只是必須把頂層設計、把制度設計好。

              李玲:對。市場當然對集聚資源有很大的力量,但也需要政府主導,政府主導不是政府包辦。像三明,它也是個醫生市場,最后建立的都是激勵機制。

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